Czy wyższy uszczerbek na zdrowiu w orzeczeniu lekarskim automatycznie podniesie odszkodowanie za uszczerbek na zdrowiu?

Czy odszkodowanie za uszczerbek na zdrowiu zależy od procentu?

W wielu sprawach tak, ale nie zawsze i nie automatycznie.
W polisach NNW oraz w jednorazowym odszkodowaniu z ZUS procent uszczerbku zwykle bezpośrednio wpływa na wysokość wypłaty. W roszczeniach z OC sprawcy i w zadośćuczynieniu procent bywa tylko wskazówką dla wyceny krzywdy. Ostateczna kwota zależy też od sumy ubezpieczenia, wyłączeń w ogólnych warunkach ubezpieczenia, minimalnych progów, dokumentacji, związku przyczynowego i czasu trwania skutków urazu.

Jak procent uszczerbku wpływa na wyliczenie świadczenia?

Najczęściej jest mnożony przez bazę z umowy lub stawkę.
W NNW to zwykle procent uszczerbku pomnożony przez sumę ubezpieczenia, z uwzględnieniem zasad z tabeli uszczerbku, progów minimalnych i limitu łącznego. W ZUS stosuje się własną tabelę i stawkę za jeden procent. Często sumuje się wiele urazów, ale obowiązują limity oraz reguły zaokrągleń. Znaczenie ma też moment „stabilizacji” stanu zdrowia, czyli kiedy uraz przestaje się zmieniać.

Czy suma ubezpieczenia ogranicza maksymalną wypłatę?

W NNW tak, to górny limit.
Suma ubezpieczenia wyznacza sufit wypłaty za uszczerbek oraz limity na świadczenia dodatkowe. W OC sprawcy obowiązują limity z polisy sprawcy, ale uszczerbek nie jest jedynym wyznacznikiem. W ZUS wysokość świadczenia wynika z procentu i stawki, a nie z sumy ubezpieczenia z prywatnej polisy.

Kiedy warto kwestionować orzeczenie lekarza orzecznika?

Gdy opis urazu lub procent wydają się zaniżone albo niepełne.
Powodem bywa zbyt wczesne badanie przed stabilizacją stanu, brak specjalistycznych konsultacji, pominięcie bólu przewlekłego, blizn lub następstw psychicznych, nieuwzględnienie wielu urazów naraz, a także błędne zastosowanie tabeli uszczerbku. W takich sytuacjach praktyką jest wniosek o ponowną ocenę lub odwołanie poparte nową dokumentacją i opinią specjalisty.

Jakie dokumenty medyczne najlepiej potwierdzają uszczerbek?

Najmocniej te, które precyzyjnie łączą uraz ze zdarzeniem.

• karty informacyjne ze szpitala i SOR, wypisy, zalecenia
• opisy badań obrazowych, na przykład tomografia komputerowa, rezonans, zdjęcia rentgenowskie, USG
• wyniki konsultacji specjalistycznych i psychologicznych
• dokumentacja z rehabilitacji i fizjoterapii
• zdjęcia obrażeń i blizn wykonane w różnych odstępach czasu
• notatka policyjna, protokół powypadkowy lub karta wypadku
• historia choroby z poradni i opisy kontrolnych wizyt
• zwolnienia lekarskie i potwierdzenie ograniczeń w pracy lub nauce

Czy orzeczenie ZUS różni się od opinii ubezpieczyciela?

Tak, bo opierają się na innych podstawach i celach.
ZUS ocenia uszczerbek wyłącznie w kontekście wypadku przy pracy albo choroby zawodowej, według własnych tabel i procedur. Ubezpieczyciel prywatny działa na podstawie ogólnych warunków ubezpieczenia i swojej tabeli. W roszczeniach z OC opinia lekarza ubezpieczyciela ma charakter wewnętrzny i może być weryfikowana przez biegłych oraz przez sąd.

Jak wykluczenia w OWU mogą zablokować prawo do wypłaty?

Mogą ograniczyć świadczenie albo wykluczyć je całkowicie.

• brak spełnienia definicji „nieszczęśliwego wypadku”
• zdarzenie pod wpływem alkoholu lub środków odurzających
• uprawianie sportów wysokiego ryzyka bez rozszerzenia ochrony
• karencja, limity na określone urazy lub narządy
• choroba przewlekła jako przyczyna, a nie wypadek
• rażące niedbalstwo lub samouszkodzenie
• brak minimalnego progu procentowego wymaganego do wypłaty

Co zrobić teraz by zabezpieczyć szansę na pełne odszkodowanie?

Największe znaczenie mają dowody, ciągłość leczenia i niezależna ocena.
Systematyczne gromadzenie dokumentacji i zdjęć zwiększa wiarygodność roszczenia. Kontynuowanie leczenia i rehabilitacji pokazuje skalę i czas trwania skutków urazu. Niezależna opinia specjalisty ułatwia zakwestionowanie zaniżonego procentu uszczerbku. Warto sprawdzić terminy zgłoszenia i odwołań oraz wymagania z ogólnych warunków ubezpieczenia. Przy wypadkach przy pracy kluczowy jest protokół powypadkowy. W poważnych sprawach pomoc prawnika i lekarza orzecznika zwiększa szansę na właściwą kwalifikację urazów i pełną wycenę roszczeń.

Na wysokość odszkodowania za uszczerbek na zdrowiu wpływa procent uszczerbku, ale też dokumenty, zasady z umowy i procedury ZUS lub OC. Świadome działanie od początku pozwala uniknąć zaniżeń i utraty uprawnień.

Skonsultuj swoją sprawę z prawnikiem i lekarzem orzecznikiem, aby zwiększyć szansę na pełne odszkodowanie za uszczerbek na zdrowiu.